กรอกประวัติผู้ป่วยใหม่
 
**(โปรดแสดงบัตรประชาชน + บัตรรับรองสิทธิ ทุกครั้งที่มายื่นบัตร)**
 
คำนำหน้าชื่อ  ชื่อ นามสกุล *
(กรุณาเลือกคำนำหน้าชื่อที่ระบบค้นหามาให้)    
 
วัน เดือน ปีเกิด * อายุ ปี* อาชีพ *
สถานภาพ*







เชื้อชาติ*

ไทย
จีน
อื่นๆ

สัญชาติ*

ไทย
จีน
อื่นๆ

ศาสนา*

พุทธ
คริสต์
อิสลาม
อื่นๆ

เลขประจำตัวประชาชน *

กรณีไม่มีเลขบัตรประชาชนให้ใส่ชื่อ บิดา-มารดา -

 
ที่อยู่ที่สามรถติดต่อได้
เลขที่ * หมู่ที่ * ซอย * ถนน * ตำบล/แขวง *
อำเภอ/เขต * จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ * เบอร์โทรศัพท์ *
 
ชื่อผู้ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน * เกี่ยวข้องเป็น *
ที่อยู่ผู้ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน*
เบอร์โทรศัพท์ *
 
ประวัติการแพ้ยา/สารอาหาร*

ไม่แพ้
แพ้

โรคประจำตัว*

ไม่มี
มี

 
หมู่เลือด *
 
สิทธิการรักษา*









อื่นๆ

 
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย

 
อาการ/โรค/สิ่งที่ต้องการตรวจ ห้องตรวจ